ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СПРАВКИ ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НА НАЛОГОВЫЙ ВЫЧЕТ

Налогоплательщик

Если ФИО налогоплательщика менялись просьба указать также старые данные.

ФИО

Пациенты

Для каждого пациента необходимо указать ФИО (если ФИО менялись просьба это указать), дату рождения

Паспортные данные

Серия и номер паспорта

Наименование органа, выдавшего паспорт

Дата выдачи паспорта

Код подразделения

Адрес регистрации налогоплательщика (по паспорту)

Другие сведения

Налоговый период с

Налоговый период по

Контактные телефоны

Сроки готовности справки до 14 дней, как только документы будут готовы - мы позвоним по указанному номеру телефона. Забрать пакет документов может только налогоплательщик лично с паспортом в часы работы клиники.

Требуется копия договора об оказании платных медицинских услуг:

Да
Нет

Согласен на обработку персональных данных. Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СПРАВКИ ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НА НАЛОГОВЫЙ ВЫЧЕТ

Налогоплательщик

Пациенты

Паспортные данные

Другие сведения

Быстрые ссылки

Рабочее время

Контакты