ЗАЯВЛЕНИЕ НА ОФОРМЛЕНИЕ ДОГОВОРА НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ПРОГРАММАМ АБОНЕНТСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯАбонементПожалуйста, выберите тип абонемента МалышОК РебенОК Депозит Лайт Депозит Оптима Депозит Люкс Счастливая беременностьЗаказчикФИОСерия и номер паспортаНаименование органа, выдавшего паспортДата выдачи паспортаКод подразделенияАдрес регистрацииАдрес фактического проживания (если отличается от адреса регистрации)Мобильный телефонДомашний телефонАдрес электронной почтыПациентыДля каждого пациента необходимо указать ФИО, дату рождения, домашний адрес (включая подъезд, этаж, код на домофоне) и контактные телефоны Информация о родителях пациентовДля каждого родителя необходимо указать ФИО, дату рождения, домашний адрес и контактные телефоны Место работы, должность (для заполнения листа временной нетрудоспособности)Супруг заказчика (иное контактное лицо)Необходимо указать ФИО, степень родства (супруг/мать/отец/сестра и пр.), контактные телефоны, e-mail (если есть) Согласен на обработку персональных данных. Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения