ЗАЯВЛЕНИЕ НА ОФОРМЛЕНИЕ ДОГОВОРА НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ПРОГРАММАМ АБОНЕНТСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

Абонемент

Заказчик

ФИО

Серия и номер паспорта

Наименование органа, выдавшего паспорт

Дата выдачи паспорта

Код подразделения

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания (если отличается от адреса регистрации)

Мобильный телефон

Домашний телефон

Адрес электронной почты

Согласен на обработку персональных данных. Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ОФОРМЛЕНИЕ ДОГОВОРА НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ПРОГРАММАМ АБОНЕНТСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

Абонемент

Заказчик

Пациенты, прикрепленные к абонементу

Курирующий доктор

Пациенты, прикрепленные к курирующему доктору

Супруг заказчика (иное контактное лицо)

Быстрые ссылки

Рабочее время

Контакты