ЗАЯВЛЕНИЕ НА ОФОРМЛЕНИЕ ДОГОВОРА НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ПРОГРАММАМ АБОНЕНТСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯАбонементПожалуйста, выберите тип абонемента BABY Детский Депозит Детский Депозит Лайт Семейный Семейный VIP Счастливая беременностьПорядок оплатыежемесячно (при заключении договора вносится абонентская плата за 2 месяца)если при заключении договора Заказчик вносит оплату в качестве предоплаты за 6 месяцев и более, то на услуги, не входящие в программу и оказываемые специалистами Исполнителя, предоставляется 20% скидка при оплате за наличный расчетЗаказчикФИОСерия и номер паспортаНаименование органа, выдавшего паспортДата выдачи пасортаКод подразделенияАдрес регистрацииАдрес фактического проживания (если отличается от адреса регистрации)Мобильный телефонДомашний телефонАдрес электронной почтыПациентыДля каждого пациента необходимо указать ФИО, дату рождения, домашний адрес (включая подъезд, этаж, код на домофоне) и контактные телефоны Информация о родителях пациентовДля каждого родителя необходимо указать ФИО, дату рождения, домашний адрес и контактные телефоны Место работы, должность (для заполнения листа временной нетрудоспособности)Супруг заказчика (иное контактное лицо)Необходимо указать ФИО, степень родства (супруг/мать/отец/сестра и пр.), контактные телефоны, e-mail (если есть) Согласен на обработку персональных данных. Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения